Dépassements d’honoraires, OPTAM et OPTAM-ACO : remboursement et mutuelle

Un dépassement d’honoraires est la part du tarif d’un praticien qui excède la base de remboursement de l’Assurance maladie. Elle n’est jamais remboursée par la caisse : seule votre complémentaire santé peut en couvrir une partie, selon son niveau de garantie.

Tout dépend du secteur du médecin et de son adhésion à l’OPTAM. Voici les règles publiées par service-public.fr et l’Assurance maladie.

Les trois secteurs

La fiche service-public.fr sur les tarifs d’un médecin (vérifiée le 22 décembre 2024) distingue trois situations.

Secteur	Tarifs	Dépassements
Secteur 1 (conventionné)	Tarifs fixés par la convention médicale	En principe aucun, sauf cas exceptionnels (exigence particulière du patient, non-respect du parcours de soins)
Secteur 2 (conventionné)	Honoraires libres avec tact et mesure	Possibles, ils restent à la charge du patient
Secteur 3 (non conventionné)	Honoraires libres	Remboursement par la caisse à un « tarif d’autorité » très bas

L’OPTAM : une base de remboursement plus élevée

L’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) est un accord entre des médecins conventionnés et l’Assurance maladie, qui encadre leurs dépassements. Selon la même fiche, en secteur 2 :

• chez un médecin adhérent à l’OPTAM, la base de remboursement est de 30 € pour une consultation : 19 € sont remboursés après déduction du forfait de 2 € ;
• chez un médecin non adhérent, la base est de 23 € : 14,10 € sont remboursés après le forfait, quel que soit le prix payé.

Exemple de la fiche : pour une consultation à 35 € chez un médecin adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé de 19 € et il reste 16 € à votre charge. L’annuaire santé d’ameli indique si un médecin est en OPTAM ou en honoraires libres.

Hors parcours de soins, le remboursement est plus faible : la fiche indique 30 % au lieu de 70 % pour la consultation d’un médecin non traitant en secteur 1.

OPTAM, OPTAM-CO, OPTAM-ACO : de quoi parle-t-on ?

Selon la page ameli sur la maîtrise des dépassements d’honoraires (mise à jour le 17 mars 2026), l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) est un contrat signé avec la caisse. Le médecin s’engage sur deux taux : un taux de dépassement et un taux d’activité réalisée à tarif opposable.

L’OPTAM-CO (chirurgie et obstétrique) a longtemps existé en parallèle. Elle est remplacée par l’OPTAM-ACO (anesthésie, chirurgie, obstétrique), qui s’ouvre aussi aux anesthésistes-réanimateurs. Si vous cherchez « OPTAM-CO » sur un annuaire ou dans un contrat ancien, c’est donc de ce dispositif, sous son nom actuel, qu’il s’agit.

Dispositif	Médecins concernés	Source
OPTAM	Tous les médecins de secteur 2, toutes spécialités	ameli
OPTAM-CO (ancien nom)	Chirurgie et obstétrique, remplacée en 2025	ameli
OPTAM-ACO	Chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs	ameli

Qui peut adhérer ?

L’adhésion est réservée aux médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents, c’est-à-dire de secteur 2. Pour l’OPTAM-ACO, ameli exige d’avoir réalisé au moins 50 actes d’anesthésie-réanimation, de chirurgie ou d’obstétrique durant l’année précédant la demande. Le praticien doit ensuite maintenir sa pratique tarifaire pendant toute la durée de l’adhésion. Un médecin de secteur 1, lui, n’a pas besoin de l’option : il applique en principe les tarifs de la convention.

Ce que cela change pour votre mutuelle

L’article R871-2 du Code de la sécurité sociale (version en vigueur depuis le 28 novembre 2025, consultée le 4 novembre 2026) encadre les contrats responsables. Pour les dépassements des médecins n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée, le remboursement est plafonné de deux façons :

• à 100 % du tarif de responsabilité ;
• au montant pris en charge pour les médecins adhérents, minoré de 20 % du tarif de responsabilité.

Le plafond applicable est le plus bas des deux. Dans la pratique, une mutuelle responsable rembourse donc moins un dépassement chez un non adhérent que chez un adhérent.

Exemple fictif et simplifié, limité au dépassement : tarif de responsabilité de 100 €, contrat qui couvre les dépassements des adhérents jusqu’à 100 % de ce tarif.

Situation	Médecin adhérent	Médecin non adhérent
Plafond de prise en charge du dépassement	100 € (100 % de 100 €)	80 € (100 € moins 20 € ; le plus bas des deux plafonds)
Dépassement facturé	150 €	150 €
Pris en charge par la mutuelle	100 €	80 €
Reste à votre charge sur le dépassement	50 €	70 €

Le calcul réel dépend des garanties de votre contrat, exprimées en pourcentage de la base ou en forfait : voir notre guide de la garantie à 300 % de la base de remboursement et celui du ticket modérateur et du reste à charge.

Ce que rembourse la complémentaire santé

Un contrat de complémentaire peut couvrir une partie du dépassement. La garantie s’exprime en pourcentage de la base de remboursement ou en forfait. Notre guide de la garantie à 300 % de la base de remboursement montre comment le calculer. Les contrats responsables, décrits par service-public.fr, encadrent la prise en charge des dépassements des médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : vérifiez ce plafond dans votre contrat.

Pour un dépassement donné, le reste à charge est la différence entre le prix payé et le total remboursé (caisse et complémentaire), moins une éventuelle participation forfaitaire.

Anticiper le coût avant un acte

• Vérifiez le secteur du médecin sur l’annuaire santé d’ameli.
• Demandez le montant avant l’acte : la fiche rappelle votre droit d’être informé du montant des actes proposés.
• Interrogez votre mutuelle sur le remboursement prévu pour cet acte.
• Comparez les contrats avec notre méthode de lecture d’un tableau comparatif.

Que faire face à un dépassement qui vous paraît excessif

L’Assurance maladie rappelle que les dépassements doivent être pratiqués avec tact et mesure. Si le montant vous paraît disproportionné, demandez des explications au praticien, puis contactez votre caisse d’assurance maladie. Conservez la facture et le devis éventuel.

Pour aller plus loin

Le détail de la base de remboursement est dans notre guide de la base de remboursement, celui du ticket modérateur et du reste à charge complète l’ensemble, et la page de référence est la complémentaire santé. L’exemple d’ameli sur le ticket modérateur donne un calcul complet.

Questions fréquentes

L’Assurance maladie rembourse-t-elle les dépassements ?

Non. Les dépassements restent à votre charge, hors prise en charge éventuelle par votre complémentaire.

Quelle différence entre un médecin OPTAM et non OPTAM ?

La base de remboursement : 30 € chez un médecin adhérent à l’OPTAM contre 23 € chez un non adhérent pour une consultation, d’après service-public.fr.

Un médecin de secteur 1 peut-il pratiquer un dépassement ?

Seulement à titre exceptionnel, par exemple si le patient demande un lieu ou un horaire particulier, ou s’il ne respecte pas le parcours de soins.

Comment connaître le secteur d’un médecin ?

Par l’annuaire santé d’ameli, qui indique le secteur et l’adhésion à l’OPTAM.

L’OPTAM-CO existe-t-elle encore ?

Non sous ce nom : ameli indique qu’elle est remplacée par l’OPTAM-ACO, dont les évolutions sont entrées en vigueur le 1er janvier 2025.

Pourquoi ma mutuelle rembourse-t-elle moins chez un médecin non adhérent ?

Parce que le Code de la sécurité sociale plafonne, pour les contrats responsables, la prise en charge des dépassements de ces praticiens.